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Bienvenido/a

A continuación encontrarás un cuestionario que deberás llenar para que el profesional pueda tener la información necesaria para aprovechar al máximo la videoconferencia que se realizará en día y horario coordinado con el equipo administrativo.
Es muy importante que te tomes unos minutos para responder prestando atención y completar todos los campos con información lo más detallada posible.



    Especifica diagnóstico en caso de tener uno. Indica si la molestia/dolor es mayor del lado izquierdo, del lado derecho o en ambos por igual.

    0= NADA DE DOLOR , 10 = EL DOLOR MÁS FUERTE QUE PUEDAS IMAGINAR


    Por ejemplo: hipertensión, diabetes, asma, algún tipo de cáncer, entre otras.
    Se lo más específico/a posible. En caso de tener una enfermedad de base detalla si estás o no tratándola y cómo (si consumís medicamentos, detalla cuáles y en qué cantidad).

    Por ejemplo fracturas, esguinces, operaciones en rodilla, tendinitis, otras. Se lo más específico/a posible (fechas, tratamientos, etc).

    ¿Cuántos cigarrillos al día?

    ¿Cual?*

    ¿Cuantas veces por semana?*

    ¿Cuanto tiempo?*

    hs


    ¿Necesitas asistencia?*

    ¿Consideras que la lesión/patología/enfermedad te limita?*

    Contanos cómo te hace sentir:*